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限度額適用認定証は便利。手続きなしで高額療養費制度を使えるようにしたい。

限度額適用認定証

 

自分で立て替え払いが必要だった高額療養費。

健康保険は3割の自己負担で使える最もよく知られた医療保険です。風邪をひいたときや骨にヒビが入ったりなど、色々な用途で使える便利な制度が健康保険です。

3割負担で病院に行けるのは助かるのですが、入院して手術するとなると、3割の支払いでも金額は多くなります。入院して手術を受けて、3割負担で仮に100万円かかったとすると、なかなかの支払額です。健康保険を使って100万円ですからね。

健康保険のメニューには高額療養費制度というものがあり、医療費の水準が一定のラインを超えると、通常の3割負担よりもさらに負担を軽減する仕組みがあります。
 

高額な医療費を支払ったときは高額療養費で払い戻しが受けられます。(全国健康保険協会)

毎月の健康保険料は、収入に連動していて、健康保険料の料率も全国で10%を超える水準になってますから、毎月それなりの保険料を支払っています。

普段から病院に行く機会が多い人は、支払った保険料の分だけ医療サービスを受けることができますけれども、健康でなかなか病院に行かないような人は、受けるサービスよりも支払う保険料の方が多くなりがちです。

健康な人でも、入院して手術を受けるとなると、高額療養費制度を利用する場面が出てきますから、その際にそれまで支払った保険料を回収することができます。

健康保険制度に入る最大の理由は、高額療養費制度があるからと言っても過言ではありません。 後ほど説明しますが、100万円の治療費用が数万円になるわけですから大幅割引で病院に行ける。高額療養費制度は、そういう制度です。

病院に行って、治療費が100万円必要だとすると、普通に3割負担の場合は30万円が必要になります。このような場合に、高額療養費制度を利用することができます。
 
ただ、高額療養費を申請するには、一旦自分で30万円を支払っておき、後から高額療養費を払い戻してもらう流れになります。立て替え払いになり、一時的にお金が必要になるので、ちょっと負担感があります。
 
そのため、自己負担分を融資してもらう制度もあります。

高額医療費貸付制度について(全国健康保険協会 大阪支部)

上記の融資制度も良いのですが、さらに他の手段もあります。

 


高額療養費制度を利用するには、2段階の手続きが必要だった。

100万円の治療で健康保険を使うと、3割負担ならば30万円が被保険者が負担する費用になります。ここから高額療養費制度を利用すると、10万円弱まで負担を軽減できる。これが高額療養費制度の大まかな仕組みです。

高額療養費制度を利用するときは、一旦被保険者が必要な費用を負担し、その後に手続きを行うことで、高額療養費は支給される。そのため、一時的ではありますが、相応の資金が必要になるわけです。ここが高額療養費制度の不便な点です。なお。一時的に費用を立て替えるときのために、「高額医療費貸付制度」という仕組みがあります。この貸付制度を利用すれば、自己負担額が多くなっても対処はできるかと思います。

貸付制度は便利ではありますが、もし貸付を利用するとなると、手続きが3段階になります。1.窓口で健康保険証を出して費用を3割負担する、2.高額療養費の貸付制度を利用する、3.高額療養費を請求する手続きをする。この3段階です。貸付制度を利用しなければ、2番の手続きを省略できるので2段階で手続きを済ませることができますよね。

「健康保険証を出すだけで自動的に高額療養費の手続きもやってくれたら便利なのに」と思う方もいらっしゃるのではないでしょうか。つまり、あえて手続きをしなくても、病院と健康保険協会の間で処理を行い、被保険者は何も手続きが要らないという状態にしたいのですね。

結局は健康保険を利用するわけですから、最初から高額療養費の手続きを組み込んでくれていれば便利だろうと思えますね。

そういう制度は以前からあり、「高額療養費の事前申請」と表現されることもあります。健康保険証とは別に、「限度額適用認定証」という証明書を健康保険協会から発行してもらうことで、手続きを省略して高額療養費制度を利用できます。

さらに、2012年4月からは、外来でも現物給付(高額療養費の事前申請とほぼ同じ意味)が利用できるようになります。以前は、入院の場合のみ限度額適用認定証を利用できたのですが、外来でも限度額適用認定証を利用して高額療養費制度を事前に利用できるようになるわけです。

上記で出てきた「現物給付」という表現は、「金銭給付」と対になっている表現です。通常通りに高額療養費制度を利用すると、現金で給付されます。しかし、限度額適用認定証を利用すると、現金ではなく、病院の窓口の段階で高額療養費制度を利用できるので、現金ではなく診療や治療という現物で給付が行われるわけです。これが「高額療養費制度の現物給付」という仕組みです。今までは入院の場合にこの仕組が利用できたのですが、2012年4月からは外来でも使えるようになるのです。

ただし、全面的に高額療養費制度が現物給付になったわけではなく、ちょっとした制約があります。

 

 

限度額適用認定証を申請すれば、病院代の立て替え払いはもう不要。

病院代の支払いが多くなった時、健康保険の高額療養費制度というものがあり、それを利用すると、自己負担額がグッと少なくなります。2015年時点で、健康保険料は約10%に達しており、税金のように可処分所得を減らしてきますが、高額療養費制度のようなメニューを利用して元を取りたいところです。

10年ぐらい前だと、高額療養費を申請するには、まず先に自己負担分を本人が出しておき、その後で高額療養費が支給される仕組みでした。例えば、100万円の病院代に対して、自己負担が3割で30万円。この自己負担分をまず先に本人が立て替えておく。そして、その後に、20万円ちょっとが高額療養費として支給されるものでした。結果、本人の負担は数万円程度になるわけです。

以前は、立て替え払い用の融資もありましたからね。過去形で書いており、今はもう融資制度はないのかというと、今でも融資制度はありますが、利用する人は減っているでしょう。

高額医療費貸付制度について

現在では、限度額適用認定証という便利なものがあり、これを使うと、病院の窓口で高額療養費の手続きを完結でき(償還払いされるのではなく現物給付になる)、あとから高額療養費を申請する手間が無くなり、立て替え払いも不要になります。

医療費が高額になりそうなとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

申請する手続きや立て替え払いが不要になったといっても、限度額適用認定証を発行してもらうための手続きは必要ですので、これは自分でやらないといけません。

限度額適用認定証を病院の窓口に出せば、高額療養費の手続きはそれで全て完了なのかというと、それは個々に異なります。入院して手術し、その後は通院なしというならば、限度額適用認定証を窓口に出すだけで済むかと思います。しかし、退院後、何度か通院していたり、再入院となると、その医療費は別途で高額療養費を申請する必要も出てくる場合があります。

例えば、1ヶ月に10万円の医療費がかかったとすると、標準報酬月額が28万円から50万円の方で、高額療養費の見込額が19,237円になります(健康保険協会のウェブサイトで高額療養費の見込額を計算できます)。退院後に何度か通院する方もいますので、そういう方は限度額適用認定証とは別に高額療養費を申請する必要があります。

あと、高額療養費は1日から末日の1ヶ月単位で精算する仕組みですので、退院後に通院する場合は、1ヶ月の範囲内で集中的に通院して医療費をまとめると。高額療養費の支給額が多くなります。月をまたいでしまうと別計算になりますので。

 

 

限度額適用認定証を申請して4日目に届いた。

限度額適用認定証を申請するには、健康保険証のコピーと申請書、この2点を健康保険協会へ郵送します。

コピーは自宅のプリンターやコンビニのコピー機を使って用意します(コピーは表面だけでOKです)。次に、申請書は、健康保険協会のウェブサイトにPDFで用意されています。

健康保険限度額適用認定申請書

PDFを印刷する際には、自宅のプリンターだけでなく、コンビニのマルチコピー機も利用できます。プリンターが無い方でも、microSDやUSBメモリーにPDFデータを入れて、コンビニのマルチコピー機で文書プリントメニューから印刷できます。

さらに、記録メディアすら使わずに、スマホアプリに文書データを入れて、それをコンビニで印刷するなんてことまでできてしまいます。スマホがUSBメモリやmicroSDの代わりになるイメージです。

マルチコピー機でできること|セブン‐イレブン~近くて便利~

セブンイレブンだけでなく、ファミリーマートやローソンでもマルチコピー機を置いていますから、そこでも申請書を印刷できます。

単にコピーするだけでなく、USBメモリーに入った文書、証明写真のプリントアウトもできる優れものです。コンビニのマルチコピー機ならば、インクを買わないで済むし、用紙の補充も不要です。壊れることもなければ、設置場所を用意する必要もない。

過去にインクや用紙の補充でウンザリしたので、筆者はもうプリンターを所有しなくなりました。いざ使おうと思ったら、なぜかインクが無くなっているなんてことも。用紙も数百枚単位で売られていて、持って帰るのも重たいもの。

健康保険証をコピーし、限度額適用認定証の申請書を印刷して必要な事項を記入したら、封筒に入れて郵送します。

郵送先は各都道府県ごとに違います。例えば、大阪に住んでいるならば、大阪府の健康保険協会に郵送します。

発送方法は、茶封筒に保険証のコピーと申請書を入れて、82円切手を貼り、普通郵便で送ります(心配ならば簡易書留でも)。宛先は、郵便番号と宛名だけで足ります。大阪だと、「550-8510 協会けんぽ大阪支部」という宛名だけで送れます。

以前、親族の方の申請書を送りましたが、土曜日に郵便ポストに入れて、木曜日に認定証が到着したので、土日を除いたとして、送って4日で返ってくるという感じでしょうか。

手術を受けるために入院する場合だと、入院するまでには日数があるでしょうし、また、病院代を支払うまでタイムラグがありますから、その間に認定証を申請するといいでしょう。

限度額適用認定証は白い用紙で届きますので、それを病院の窓口まで持って行きます。認定証を申請するだけで手続きが終わるのではなく、届いた認定証を病院の窓口まで持っていくのを忘れないように。


病院の窓口で高額療養費の手続きを済ませる。

限度額適用認定証があれば、病院の窓口での支払いが3割負担からさらに高額療養費を織り込んだ負担まで再計算されます。限度額認定証を使うと、窓口で高額療養費の処理ができるので、高額療養費制度を適用した後の費用を窓口で支払うだけで済みます。

医療費が高額になりそうなときは限度額適用認定証をご利用ください。

もし、100万円の医療費が発生したとすれば、3割負担だと、30万円。これを立て替えて支払い、後から212,570円の高額療養費の払い戻しを受ける(標準報酬月額が26万円から50万円と仮定)。

一方、限度額適用認定証を使うと、窓口で高額療養費の手続きが行えるので、自己負担は87,430円になります。

標準報酬月額が26万円から50万円の場合に、高額療養費を計算すると、
80,100 + (1,000,000 - 267,000) × 1% = 87,430円 となります。

所得区分で自己負担限度額が変わりますので、所得区分が高くなると自己負担は多めになり、逆だと自己負担は少なめになります。

どちらの方法でも健康保険からの給付内容は同じですが、212,570円を立て替え払いするか、87,430円を支払うかの違いがあります。後者の方が支払額が少なくなりますし、後から手続きをする必要もないので、利用者にとってはこちらの方がありがたいでしょう。 

100万円の請求が87,430円になるのですから、高額療養費制度を利用すると健康保険の有り難さが分かります。

普段、病院に行くときも、先に10割を支払っておいて、後から7割の金額が償還されるよりも、窓口で3割だけ支払う方が便利ですからね。高額療養費制度も償還払いから現物給付に変わり、利用しやすくなりました。

医療費が多くなりそうな状況になったら、早めに限度額適用認定証を健康保険協会に申請するのがポイントですね。




健康保険証を出すだけで済むようにするのがベスト。

貸付制度や限度額適用認定証という便利な選択肢があることは分かるものの、「特別な手続きなしで、健康保険証を医療機関の窓口に出すだけで高額療養費制度を利用できるようになればいいのに」と思う方もいらっしゃるのでは。なぜあえて手続きが必要なのか。健康保険証を出すだけで処理をしてくれたら便利なのに。そう思いますよね。

2012年4月からは外来でも高額療養費制度の現物給付が利用できるようになったとはいえ、入院の時と同じように限度額適用認定証は必要です。さらに、同一の医療機関でも入院と外来では通算できないし、また、医科と歯科でも別々に高額療養費を算定しないといけない。複数の医療機関で受診している場合も現物給付は出来ず、被保険者が手続きをする必要があります。

限度額適用認定証も、無条件で全員に限度額適用認定をしてしまえばいいのではないでしょうか。あえて認定手続きが必要なのかどうか疑問です。認定証を発行する際に何か特別な審査があるわけではなく、加入しているかどうかを確認したら、限度額適用認定証が郵送で送られてきます。

限度額適用認定の申請書を見ても、何か重要なことが書かれているわけでもない。認定手続き無しで高額療養費制度を利用しても何か差し支えがあるわけでもなさそうです。それゆえ、認定手続きそのものを省略してもいいように思います。

 

2021年からマイナンバーカードを健康保険証として利用できるようになりますが、限度額適用認定証を発行せず、マイナンバーカードを医療機関の窓口で読み取ると、高額療養費制度の限度額が適用されるようになります。以前のように、入院する前に郵送で申請する必要がなくなりますし、発行して郵送する手間も不要です。

マイナンバーカードを健康保険証として使えて、保険証の発行や返却が不要になりますし、限度額適用認定証を郵送する必要もなくなるでしょう。さらに、パスケースもちょっとだけスリムになります。

同一の医療機関での診療ならば、「入院と外来の通算」と「医科と歯科の通算」の2つはレセプトを集計できるので、これはいずれ通算できるようになると思います。

厄介なのは、複数の医療機関での診療費用をどうやって通算するかという点です。同じ医療機関ならば請求内容を集計できるので、通算はさほど厄介なものではないはずです。しかし、医療機関が異なると、他の医療機関のレセプトを参照できないので、窓口では高額療養費を適用するべきかどうかを判断できないはずです。病院同士で患者の個人情報を渡し合うわけにもいきませんからね。

また、1回あたりの診療が小規模なものだと、月単位で医療費を集計しないと高額療養費に該当するかどうか分かりませんので、診療ごとに高額療養費制度を適用するかどうかを判断できない。5万円の自己負担が6回発生すると30万円になりますが、1回あたりは5万円の自己負担なので高額療養費に該当するか分からない。それゆえ、病院の窓口の段階では高額療養費の処理ができず、後から集計して高額療養費を請求する手続きが必要になります。

ここでも、マイナンバーカードで各医療機関での医療費を自動で集計し、高額療養費制度を適用できるかどうかを運営側でやってあげれば、利用者としては助かります。

医療機関同士で医療費の情報をやり取りできない、1ヶ月単位で集計しないと高額療養費を支給するべきかどうかを判断できない。そのため、高額療養費を全面的に現物給付化しにくいわけです。

健康保険協会がデータベースに被保険者の自己負担費用を集計して、病院がその情報を把握できるようになれば、窓口で高額療養費制度の適用ができるようになるとも思えますが、実際はそう簡単ではないでしょう。

高額療養費を支給するべきかどうかは集計しないと分からない。この点がボトルネックです。大きな病気や怪我ならば、1回あたりの医療費が多くなるので、病院の窓口で手続が可能です。しかし、ちょとした怪我や病気だと、はたしてその診療が高額療養費制度に該当するのかどうか単独では分かりません。それゆえ、月単位で集計をして、その集計の結果次第で高額療養費制度を利用できるかどうかを判断しないといけない。だから、一時的に被保険者が費用を負担し、後から高額療養費を請求するという手順が必要になるわけです。

健康保険証だけで高額療養費制度を利用したいと思っても、ちょこちょこと壁があるのですね。


 

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山口正博 社会保険労務士事務所
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